Kann spezialisierte Physiotherapie eine Rolle bei menschliche Stimmprobleme spielen?

Haben Sie jemals Stimmprobleme erlebt in Ihrem Alltag oder während Ihre Arbeit als Sängerin oder Lehrer? Symptome wie Heiserkeit, Schwierigkeiten eine starke oder normale Stimme zu erzeugen, Schwierigkeiten eine hohe Stimme zu erreichen, Beschwerden oder Schmerzen in den Kehlkopf Region? An wen wenden Sie sich, wenn Sie bei diesen Beschwerden Hilfe suchen?

Der Hausarzt, Hals- Nasen-, Ohrenarzt (HNO) oder Laryngologe, Logopäden sind die Anlaufstellen der erste Wahl. Doch welche Rolle kann eine spezialisierte Physiotherapeut, wie z.B. ein CRAFTA® Therapeut, für Sie spielen?

Stimmprobleme (Dysphonie) sind prävalent in allen Altersgruppen.

Die Prävalenz von Stimmstörungen ist variabel. Zu den meist gemeldeten Störungen gehören Laryngitis (8 %), Stimmlippen Knötchen (VFN), funktionelle Stimmstörungen (FVD) (beide ca. 20 %) und Stimmlippen Lähmung (VFP, ca. 14 %). Knötchen werden vor allem bei jungen Menschen beobachtet, Stimmlippen Lähmung und funktionelle Stimmstörungen bei älteren Menschen. Funktionelle Stimmstörungen sind bei Erwachsenen am häufigsten (De Bodt et. al. 2015)

Verschiedene Arten von Dysphonie werden beschrieben, ein international einheitliches Klassifikationssystem für Dysphonie fehlt jedoch noch.  

Es gibt einige allgemein akzeptierte Klassifikation-Systeme für die funktionelle Dysphonie (Morrison, Rammage, 1993, Van Lawrence, 1987). Diese beschreiben typische Merkmale, die während der Inspektion der Stimmlippen beobachtet werden. Forscher kritisieren diese Klassifizierungen weil klinische Merkmale bei funktioneller Dysphonie auch bei Menschen ohne funktionellen Dysphonie beobachtet werden können (Sama et. al. 2001). Typisch für diese funktionelle Stimmstörungen sind: hoher Tonus der Muskeln die den Kehlkopf umgeben, veränderten Aktivitätsmuster der infra – und suprahyoidale Muskeln (das sind die Muskeln, die die Kehlkopfregion verbinden mit Unterkiefer, Kopf, Nacken, Schulter und Thorax) und Haltungsveränderungen.

All diese Verbindungen, speziell die kleinsten Muskeln, die innerhalb den Kehlkopf liegen spielen eine wichtige Rolle in der Funktionalität der Stimmlippen. Veränderungen der normalen funktionellen Mustern können nachteilige Auswirkungen haben auf die Sprachproduktion.

Stimmstörungen sind kategorisiert in strukturelle und nicht strukturelle Stimmstörungen.

Einige Beispiele von strukturelle Stimmstörungen sind; Laryngitis, Stimmlippen Knötchen, Polypen, Stimmlippen Lähmung, Trauma oder Tumore. Funktionelle Stimmstörungen, psychogene oder Puberphonia sind Beispiele von nicht strukturelle Stimmstörungen. Stimmlippen Knötchen sind möglich ein Ergebnis einer funktionellen Stimmstörung. Es ist noch nicht geklärt, ob organische Läsionen zu einer funktionelle Stimmstörung führen oder ob die funktionelle Stimmstörung zur organischen Pathologie führt (Van Houtte et. al. 2011).

Was sind die wichtigsten Symptome der funktionellen Dysphonie

Patienten mit einer Dysphonie beschreiben meist Heiserkeit als das Kardinalsymptom.Veränderung der Stimme wie Müdigkeit, schwache Stimme, leise, unregelmäßige Stimme, Taktabstand Niveau, Volumen, Reichweite und Nasalität sind beschriebene Symptome. Jedoch sind auch Schmerzen in den Kehlkopf Region oder Ausstrahlung in das Ohr, Husten, Probleme mit der Atmung, schluck Probleme, Globusgefühl (Kloss Gefühl Kehle) weitere klinischen Merkmale.

Forschung zeigt einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität bei Personen mit Dysphonie (Bassi et. al. 2011). Sprach-verwandte Berufe wie Lehrer und professionelle Sänger sind gefährdet.

Die funktionelle Kette betrachtet

In der täglichen Praxis von Neuro-Muskelo-Skeletal-Therapeuten werden meist Patienten mit folgenden Symptomen behandelt: Probleme ausgelöst durch Haltung, Nackenbeschwerden, Kopfschmerzen, Probleme aufgrund von cranialen- und Kiefergelenk Beschwerden. Häufig Klagen diese Menschen auch über Stimmprobleme, vielleicht als ein Begleitsymptom oder als ein verzögert auftretendes klinisches Bild. Diese Beschwerden bleiben häufig unbemerkt, weil Patienten diese Symptome während der subjektive Untersuchung nicht erwähnen. Sie bringen diese Symptome nicht in Verbindung mit anderen Beschwerden oder Regionen. Häufig fragen Therapeuten nicht speziell danach möglicherweise wegen mangelnder Kenntnisse in diesem Bereich.

Darüber hinaus sehen Logopäden und Stimmtherapeuten Patienten mit Stimmprobleme, die ebenfalls weit verbreiteten Haltungs- und funktionelle muskuläre Veränderungen haben. Es gibt keine fundierten Daten in welcher Weise diese Faktoren miteinander korrelieren. Dennoch sind veränderte Muskelaktivität, schlechte Körperhaltung und Verlust der Mobilität und Flexibilität klinische Merkmale, die bei diesen Patientengruppen beobachtet und oft behandelt werden.

Im Fall einer funktionelle Stimmstörung, besteht die Stimmtherapie von Stimmtherapeuten hauptsächlich aus indirekter Stimmtherapie d. h. Edukation, Stimmhygiene und direkte Stimmtherapie mit den Schwerpunkten Haltung, Atmung, Phonation, Artikulation und Muskel Spannung. In Kombination wirken sie besser als keine Behandlung (Van Houtte et. al., 2011, Ruotsalainen et. al., 2007,2008).

Forschung im Bereich der Stimme konzentriert sich traditionell stark auf den Vokaltrakt, Artikulatoren und den Kehlkopf. Folglich wird damit ein weiterer Betrachtungswinkel verfehlt, welcher die direkte und indirekte biomechanische und funktionelle Beziehung von Schädel, Halswirbelsäule und Brustbein integriert (Miller et. al. 2012).

Verschiedenen Autoren beschreiben die umfangreiche Korrelation der Beziehung zwischen die Atemwege, die craniofacialen Strukturen, der Halswirbelsäule und den vokalen Strukturen. Sie betonen die Notwendigkeit die Funktion der vokalen Strukturen und der Atemwege in einem breiteren Kontext zu betrachten (Miller et al. 2012). Craniocervicaler Haltungsveränderungen und Unterkiefer Position beeinflussen die Funktion des Schluckens und Stimmbildung (Sakuma 2010, Furuya et. al. 2011, Nakayama et. al. 2013). Einige Aspekte der posturalen Ausrichtung sind unterschiedlich zwischen dem normalen und dem dysphonischen Sprecher (Franco et. al. 2014).

Spezialisierte (Craniofaciale) CRAFTA® Therapie der Kehlkopf Region

Vor der Behandlung muss eine gründliche Untersuchung stattfinden um gegebenenfalls Red Flags zu identifizieren. Allgemeinmediziner, HNO-Spezialisten und Stimmpathologen sollten organische Ursachen und Krankheiten auszuschließen. Wenn diese ausgeschlossen sind ist es wahrscheinlich, dass Dysfunktionen der Strukturen, die für normale Stimmgebung verantwortlich sind, ein Hauptfaktor der Beschwerden sind. In diesem Fall kann die Behandlung durch einen qualifizierten CRAFTA® Therapeuten, in Zusammenarbeit mit Sprach- oder Stimmpatherapeuten/Logopäden hilfreich sein.

Was tun CRAFTA-Therapeuten im Fall einer funktionellen Dysphonie

In ihre 3 bis 4- Jährige Ausbildung lernen spezialisierte Craniofacial Therapeuten Stimmprobleme zu untersuchen und behandeln. Die Behandlung besteht aus Manueller Therapie, Übungen und Coaching der Stimme in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen.

Die Subjektive Untersuchung

Besteht aus einer gründlichen und ausführlichen Anamnese. Es werden Hinweise gesammelt, die zum Verständnis des Problems des Patienten beitragen. Nicht nur Fragen zur Identifizierung der Quelle der Symptome werden gestellt, sondern auch Einblicke in die zugrunde liegenden pathobiologischen Prozesse und Beitragenden Faktoren werden erfragt. Screening für Kontraindikationen ist Teil der Befragung. Suche nach Informationen für die spätere Prognose ist ein wichtiger Bestandteil. Es gilt einen guten Eindruck zu bekommen über die Erwartung was Therapie leisten kann und nicht leisten kann.

Die Physikalische/Körperliche Untersuchung

Wenn eine klare Ursache fehlt muss man die Dysfunktionen, welche während der Untersuchung identifiziert wurden, auf ihre Relevanz für die Beschwerden des Patienten beurteilen. Fundiertes Clinical Reasoning, die klinische Entscheidungsfindung die durch den Therapeuten durchgeführt wird, ermöglicht dem ausgebildete und geschulte CRAFTA®-Therapeuten Fähigkeiten klinische Entscheidungen zu treffen um einen optimalen Untersuchungs- und Behandlungsplan zu erstellen.

Anders als Logopäden und Stimmtherapeuten sind CRAFTA® Therapeuten ausgebildet/in der Lage die oben genannten größeren Zusammenhänge zwischen der Craniocervicale-, Craniofaciale-, Kiefergelenk-, Schultergürtel, thorakalen Region und das craniale Nervensystems zu untersuchen.

Spezielle Techniken und Differenzierungstests werden verwendet, um die Beziehung zwischen Stimmprobleme und Dysfunktionen zu untersuchen. Ein Aspekt der fachkundige Untersuchung und Behandlung liegt bei der spezifischen Mobilisierung der Kehlkopf Strukturen wie die Kehlkopf Muskeln und Gelenke. Einzigartig ist die spezifischen Mobilisation und Palpationstechniken der Hirnnerven, die diese Region innervieren.

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Bild 1 und 2, Untersuchung und Behandlung der Kehlkopfregion. Bild 3,                        Spezifische Palpation im Raum zwischen Zungenbein und Kehlkopf

Das klare Ziel der Therapie

… sollte sein, die mit den Beschwerden verbundenen Dysfunktionen und Beitragenden Faktoren zu minimiere. Die Therapie sollte daher nicht nur passive „Hands-on“ Techniken enthalten, sondern auch Hands-off Teile, z.B. gezielte Übung. Weiterhin sollten (falls indiziert) Empfehlungen zur Stressreduzierung und vor allem gute Erklärungen für den Patienten erfolgen um ein optimales Behandlungsergebnis zu erreichen. Kein fest vorgegebene Behandlung nach Rezept, sondern eine maßgeschneiderte individuelle Untersuchung und Behandlungsplan, welche Multi-strukturellen Ansatz und in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen der medizinischen Versorgung beinhalt.

Gibt es wissenschaftliche Nachweise für manuelle Therapie rund um der Voice-Box (Kehlkopf Region)?

Die Forschung zur Effektivität und Behandlungsergebnis wächst. Aktuelle Studien zeigen positive Effekte der manuellen Behandlung der Kehlkopf Region, sowie manueller Therapie und Übung bei Dysphonie. (Van Lierde et. al. 2004, Speyer 2008, Ruotsalainen et. al. 2009, Mathieson et. al. 2009, Wichmann 2010 Schemmann 2011, Kennard et. al. 2014, Tomlinson 2015).

Einige klinische Beispiele von potentiellen Ursachen, die eine Rolle spielen können bei der Entstehung von Dysphonie und die leicht übersehen werden sind: minimale Nerven Pathologien wie minimale Neuropathien nach Schleudertrauma oder Extensionstrauma vom Nacken oder langwieriger Antero-position des Kopfes. Sie können die Funktion der Hirnnerven und anderer Strukturen, die verantwortlich sind für eine normale Stimme, beeinträchtigen und möglicherweise beitragen zur Entwicklung funktionelle Stimmstörungen.

Meine Erfahrung ist, dass diese Symptome in der Regel nicht sofort aber Wochen bis Monate später beginnen. Andere, wie kraniomandibuläre – und Zunge Dysfunktionen könnten die normalen Stimme ebenfalls beeinflussen. Spezialisierte Therapeuten wie CRAFTA® Therapeuten sind in der Lage, diese oft übersehenen pathophysiologischen Prozesse und funktionelle Beziehung, zu erkennen und zu untersuchen.

Ein Kollege hat mir mal gesagt;

Wenn Dein Instrument, deine Gitarre nicht so gut klingt, kannst Du üben um besser zu spielen oder zu einem Spezialisten gehen, eine Mechaniker die dein Instrument repariert oder stimmt.

Aber was ist, wenn Ihre Stimme nicht richtig funktioniert?

Manchmal sind viel Training und Übung oder eine Operation nicht ausreichend. Hier könnte vielleicht eine Untersuchung des Stimminstrumentes, d.h. Ihrer Kehlkopf Region und seiner funktionellen Verbindungen indiziert sein.

Roald Luning, PT, OMT, Int. CRAFTA® teacher.

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